Санаторно курортная карта

Для оформления приготовьте сведения :

ИМЯ ФАМИЛИЯ ОТЧЕСТВО
ДАТА РОЖДЕНИЯ
ВАШ ТЕЛЕФОН
ЖАЛОБЫ
АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ. ДОЛЖНОСТЬ . МЕСТО РАБОТЫ
СНИЛС
НАЗВАНИЕ САНАТОРИЯ В КОТОРЫЙ ОТПРАВЛЯЕТЕСЬ НА ЛЕЧЕНИЕ . КОЛИЧЕСТВО ДНЕЙ

номер путевки